原阳县城乡居民基本医疗保险政策解读

一、城乡居民基本医疗概念

     根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等精神，我县将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全县统一的城乡居民基本医疗保险制度。

    城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）

二、参加城乡居民医疗保险的范围和对象：

在我县行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员：农村居民；城镇非从业居民；各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生；国家和我省规定的其他人员。

三、城乡居民医疗保险参保方法与时间：

1、参保方法：城乡居民原则上以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费.

2、参保时间：城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至1 2月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。

3、参保缴费标准：2017年我县城乡居民医保个人缴费标准为：全日制在校大中专院校学生及其他城乡居民的个人年度缴费标准均为150元。

四、参加城乡居民医疗保险可享受的待遇：2017年度最高支付限额为15万元。

1、住院医疗待遇： 2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。

    2、参保居民生育医疗待遇: 参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

3、居民医保门诊重症慢性病病种及待遇：门诊慢性病为22种，慢性心功能衰竭，肝硬化失代偿期，结核病，癫痫，精神分裂症，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮，有并发症的糖尿病，急性脑血管病后遗症，恶性肿瘤（含药物），肾病综合征，肺心病，慢性阻塞性肺气肿，器官移植术后抗排异治疗，冠状动脉支架植入术后一年内治疗，风湿性心脏病 ，慢性萎缩性胃炎，慢性病毒性肝炎，二期及以上高血压，帕金森氏症，冠心病（非隐匿性）。不设起付标准，报销比例为80%，实行定点治疗、限额封顶管理。

4、居民医保重特大疾病病种：

重特大疾病住院病种，分别是：儿童急性淋巴细胞白血病，儿童急性早幼粒细胞白血病，儿童先天性房间隔缺损，儿童先天性室间隔缺损，儿童先天性动脉导管未闭，儿童先天性肺动脉瓣狭窄，完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，唇裂，腭裂，乳腺癌，宫颈癌，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，急性心肌梗塞，慢性粒细胞性白血病，重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），耐多药肺结核，双侧重度感音性耳聋，尿道下裂，先天性幽门肥厚性狭窄，发育性髋脱位，脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。

重特大疾病门诊病种，分别是：终末期肾病，血友病，慢性粒细胞性白血病，I型糖尿病，甲状腺机能亢进，耐多药肺结核，再生障碍性贫血，苯丙酮尿症，非小细胞肺癌，胃肠间质瘤。

5、新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

6、门诊统筹待遇。主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费，下同）。门诊统筹不设起付标准，报销比例为60%，年度内累计报销额度为300元。原有的家庭账户（个人账户）可以用于参保居民门诊医疗费和住院医疗费（仅限县、乡两级）的自付部分。

7、城乡居民大病保险待遇。个人不缴费，起付线为1.5万元，封顶线为40万元。个人自付费用累计超过1.5万的， 1.5万—5万的部分，按50%的比例支付；5万—10万的部分，按60%的比例支付；10万以上部分，按70%的比例支付。参保居民在一个保险年度内住院（含多次住院），只负担一次城乡居民大病保险起付线。起付线以上合规医疗费用只参加一次大病保险报销，当次剩余费用不再参与报销计算。

8、困难群众大病补充医疗保险待遇

凡是参加我市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童可以享受困难群众大病补充医疗保险待遇。个人负担符合规定的费用超过3000元的，还按以下规定报销：3000—5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000—15000元（含15000元）部分按50%报销；15000—50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

   五、门诊统筹待遇解读

    问：以前参加新农合都是把参保时交的钱部分打到我的家庭账户里，去年我参保时交了150元，今年为什么家庭账户里没有钱，剩下的钱去哪了？

答：按照国家要求，城乡居民医保基金筹集主要来源于两部分，即各级财政补助部分和参保居民个人缴费部分，用于报销参保居民的住院医疗费用和门诊医疗费用。

    对于参保居民的门诊医疗费用，我省原城镇居民医保制度建立以来，一直坚持采取门诊统筹的方式，即从医保统筹基金中划分一部分资金建立门诊统筹制度，通过按比例报销的方式解决。而部分地区原新农合门诊报销采用家庭账户模式，就是说把参保居民个人缴费部分全部纳入家庭账户，家庭成员门诊就医的，可使用家庭账户支付其门诊医疗费，逐次递减，扣完为止。城乡居民医保整合后，新乡市取消家庭账户，统一执行门诊统筹。

    原家庭账户模式虽然方便管理，但其实际上还是自己花钱看病，不但让参保居民产生了“自己的钱自己花，政府补助大家花”的错误认识，与基本医疗保险的互助共济精神相违背，还挤占了统筹基金，影响了参保居民患大病的报销待遇。按照原卫生部等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等文件规定，近年来，河北、湖北、安徽等大多数省（市）和我省郑州市等地区全面取消了新农合家庭账户，把参保居民个人缴费部分和政府补贴部分资金计入统一的统筹基金账户里，不论是住院还是门诊就医，都可以按规定比例报销，能够进一步提高报销待遇水平和城乡居民医保基金使用效益。

   也就是说，根据国家规定，参保居民个人缴费部分应全部纳入统筹基金，通过建立门诊统筹制度保障居民门诊医疗待遇。部分群众产生的“缴纳150元医保保险费，实际卡或医疗本上没有钱，剩余钱款不知所向”的疑问，是我市调整完善城乡居民医保门诊保障政策过程中，参保居民的一种直观感受，也存在理解误区。“剩余钱款”不是“不知所向”，而是通过提高统筹基金额度，完善门诊统筹制度，从而更好发挥医保基金的互助共济作用。

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